腸チフスとはー東南アジア，中南米，アフリカへの渡航を予定している方はワクチン接種をー
Dr.けーぴょんちゃんです．
本日は週1回の企業健診に来ております．
企業内診療所では，生活習慣病の管理が中心業務ですが，予防接種業務というものがあります．
海外駐在前に予防接種を行っていただくのですが，その中でも腸チフスワクチンを接種しに来られた職員さんがおられたので，ざっとまとめてみることにしました．
下記の世界地図の緑の地域への旅行を考えられている読者の方は，是非記事を参考にしていただき，予防接種のご検討をお願い致します．
①腸チフス、パラチフスとは
腸チフス、パラチフスは、チフス菌、パラチフス菌による感染症である．
アジア、中南米、アフリカ等世界各地でまん延している．
日本国内では、昭和初期ー終戦後にかけて代表的な感染症の1つだったが、衛生環境の整備により患者数は激減した（やっぱり日本は衛生面がいいですよね）。
②原因と感染経路
病原体は、腸チフスはチフス菌（Salmonella Typhi)、パラチフスはパラチフスA菌（Salmonella Paratyphi A)である．
ヒトのみに感染する（なんでだろう）．
患者や保菌者の便に汚染された食品や水を摂取することによって感染（経口感染）する．
③症状
潜伏期間（ばい菌が体に入ってから症状が出現するまで）は2週間前後．
39～40℃の高熱、下痢または便秘．
まれに、腸穿孔、腸出血を起こすこともある。
④治療
抗菌薬（ニューキノロン系）が有効．2週間程度内服．
南アジアや東南アジアでは薬剤耐性菌（適切な薬が効かないような変化）も多く報告されている。
⑤予防
流行している地域では、生水、氷、生野菜、カットフルーツなどの食品を喫食しない．腸チフスにはワクチンがある．（日本では未承認）。
6-1：経口生菌ワクチン(Ty21a)タイプ…接種対象は6歳以上．
弱毒菌の入ったカプセルを1カプセルを1日おきに3～4回服用
※妊婦及び免疫不全の人には接種不可
6-2：注射用不活化ワクチン(Vi CPS)タイプ…接種対象は2歳以上．
海外渡航2週間以上前に、1回0.5mlを筋肉内注射。
チフス菌から病原性に関係する成分であるVi 多糖体を使ったワクチンです
⑦診断・感染症法関連
診断は、血液や便、胆汁などの培養によるチフス菌、パラチフス菌の検出．
感染症法では三類感染症に定められており、診断した医師は直ちに最寄の保健所に届出が義務．
東京都感染症情報センター » 腸チフス、パラチフス Typhoid fever, Paratyphoid fever (tokyo.lg.jp)
[rakuten:f082244-moriya:10000572:detail]
[rakuten:nijikuri:10000037:detail]
喉の筋肉を刺激して睡眠中の無呼吸を治療するー植込み型舌下神経刺激療法とはー
Dr.けーぴょんちゃんです．
GW終わってしまいますね．改めて休日は残務に取り掛かることがとても心地よいなと思った1週間でした．
平日の方がどこも混んでいないですしお得感があります笑
さて，皆さんは睡眠時無呼吸症候群という疾患を聞いたことがありますでしょうか．
睡眠中に一定時間（10秒間）の呼吸停止や呼吸が浅いことが，睡眠1時間に規定回数以上（5回以上）存在し，日中の過度の眠気などの臨床症状を伴う場合に睡眠時無呼吸症候群と診断します．
この睡眠時無呼吸症候群は，睡眠中の自覚症状はほぼ乏しいものの，日中の眠気や注意力低下などの症状だけではなく，年単位の心血管イベント（心筋梗塞や脳梗塞など）のリスクを上昇するために積極的に治療が推奨されている疾患です．
観察された無呼吸・低呼吸の半数以上が，咽頭閉塞に起因した呼吸障害の場合には閉塞性，呼吸中枢異常に起因した呼吸障害の場合には中枢性と分類されます（睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020）．
閉塞型SASの標準療法は持続気道陽圧（Continuous positive airway pressure : CPAP）療法であり，本邦ではAHI 20回/時以上で保険適応となります．ざっくり表現すると，機械で口や鼻から圧力をかけて，気道を開存させる治療です．
慣れるまでにだいたい3ヶ月程度かかりますが，睡眠前に機械を装着する煩雑さや，圧の不快感で睡眠障害をきたすこともあり，CPAPが継続できない患者さんも中に存在します．
しかし近年，植込み型舌下神経刺激療法が登場し注目を浴びています．
この治療法は，呼吸に同期して吸気時にのみ右前胸部皮下に埋め込まれたパルスジェネレーターから刺激リードを通じてカフが留置された舌下神経に電気刺激を与え，上記同会代金であるオトガイ舌筋を収縮させて気道虚脱を防ぐ治療法であり，本邦でも2021年4月にCPAP不忍容患者に対して保険適応となっています．
この治療法はAHIの改善効果が5年に渡り持続すること，導入後1年の自覚症状の改善効果がCPAPと同等であることが報告されました（Pascoe M, et al. Association of Hypoglossal Nerve Stimulation With Improvements in Long-term, Patient-Reported Outcomes and Comparison With Positive Airway Pressure for Patients With Obstructive Sleep Apnea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022.）
保険適応がなくても良いのであれば，それこそCPAPの機械を自費で購入する方や，高さが可変式の枕など生活習慣の是正で改善する患者さんも中にはいます．
CPAPが上手く使用できていない患者さんは，主治医の先生とご相談ください．
脳に放射線照射を当てると認知症になるリスクあり．ー海馬を遮蔽した照射が可能にー
Dr.けーぴょんちゃんです．
本日も上司から研究の論文化を急かしていただいた（苦笑）ので空き時間を見つけて頑張ろうと思います．
自分の仕事の遅さに焦燥感を感じています・・・．
早くニートになりたい笑
進行期肺癌（肺以外にも癌が転移している病期）では，脳転移を伴う患者も多数存在します．
脳転移のサイズや数にもよりますが，あまりにも数が多いと全脳照射（脳全てに放射線を当てること）を考慮します．
全脳照射の最も重大で避けては通れない有害事象の1つが「認知機能低下」です．癌細胞だけではなく正常な脳にも照射を当てるからです．
しかしここ最近の技術進歩や科学的な研究が積み重なり，脳の中でも記憶を司る「海馬」を遮蔽して照射することが可能になっています．
私が研修医時代には考えられませんでした．
下記の論文では海馬遮蔽群と非遮蔽群で6か月後の記銘力の維持に差がついたために標準治療として確立してきたのだと思います．
Brown PD, Gondi V, Pugh S, Tome WA, Wefel JS, Armstrong TS, Bovi JA, Robinson C, Konski A, Khuntia D, Grosshans D, Benzinger TLS, Bruner D, Gilbert MR, Roberge D, Kundapur V, Devisetty K, Shah S, Usuki K, Anderson BM, Stea B, Yoon H, Li J, Laack NN, Kruser TJ, Chmura SJ, Shi W, Deshmukh S, Mehta MP, Kachnic LA; for NRG Oncology. Hippocampal Avoidance During Whole-Brain Radiotherapy Plus Memantine for Patients With Brain Metastases: Phase III Trial NRG Oncology CC001. J Clin Oncol. 2020 Apr 1;38(10):1019-1029. doi: 10.1200/JCO.19.02767. Epub 2020 Feb 14. PMID: 32058845; PMCID: PMC7106984.
これからも，正常細胞と癌細胞を区別した治療法の進歩を学び，患者さんに還元していきたいと思います．
ブログも呼吸器内科医が発信する内容になってきましたね笑
辛くてもなんとか楽しんでいきましょう！！！
低用量ピルは血栓症のリスクがあるのでご注意を．
Dr.けーぴょんちゃんです．
私のチームに，昨日夜間に30歳代女性が緊急入院されていました．
病名は「肺動脈血栓塞栓症」です．
この病気は，血液が何らかの理由で固まりやすくなり，肺に流れる血管に血栓（血の塊）が詰まってしまう病気です．
長時間フライトの後に，足に血栓（下肢静脈血栓症）ができて，それが動き出しとともに肺動脈に飛んでしまう「エコノミークラス症候群」という言葉は皆様も聞かれたことがあるかと思います．ファーストクラスに搭乗していてもそのリスクはありますが．
血液サラサラの薬（抗凝固薬）が点滴，内服ともに広く普及していますが，全世界で毎年8.5万人が死亡している，との統計もあり突然死の原因になります．
当該患者さんは，画像上血栓も大きくて，さらに心臓の一部が変形するくらい循環動態に影響も与えていたので，循環器内科とも相談して抗凝固薬の点滴による厳重管理としています．
血栓ができる原因は様々ですが，当該患者さんは生理痛の緩和のために内服されている「低用量ピル」を飲まれていることが最も大きな原因と考えらえれました．
インパクトの大きな論文でも，低用量ピルを内服していると，こうした肺動脈血栓塞栓症のリスクが3-5倍に上昇することが報告されています．
van Vlijmen EF, Veeger NJ, Middeldorp S, Hamulyák K, Prins MH, Büller HR, Meijer K. Thrombotic risk during oral contraceptive use and pregnancy in women with factor V Leiden or prothrombin mutation: a rational approach to contraception. Blood. 2011 Aug 25;118(8):2055-61; quiz 2375. doi: 10.1182/blood-2011-03-345678. Epub 2011 Jun 9. PMID: 21659542.
ただし，低用量ピルの内服がダメ！という訳ではなく，ピルを内服されている方におかれましては，血栓症のリスクを自己認識し，行動様式に注意していただく必要があります．
（個人の努力や注意で改善が期待できる因子）
・脱水状態
・長時間体位変換を行わない（飛行機移動など）
・肥満
など
（個人の努力や注意では改善が期待できない因子）
・担癌患者
・ステロイド投薬中（抗炎症薬）
・家族で血栓症のリスクあり
など
ピル内服中に，足の浮腫みや痛み（＝下肢静脈血栓症を疑う症状），胸苦しさや胸痛（＝肺動脈血栓塞栓症を疑う症状）があれば早めに医療機関への受診を推奨します．
5-7日間くらいの入院でほぼ全ての患者さんが元気に退院されていきます．
パートナーがピル内服されている男性の方々は，旅行中にはストレッチやマッサージで血液がうっ滞しないようにしてあげたり，飲水を促してあげるとよいかもしれません．
カニュレ（気管切開チューブ）交換について1分で要点を掴みましょう．
Dr.けーぴょんちゃんです．
今日もエナジードリンクを飲んで頑張っています．
重症肺炎により呼吸状態悪化に伴い人工呼吸器管理を行い，その後気管切開（機械から肺に空気を送れるように喉に穴を空けること）を実施，約3ヶ月の治療とリハビリを経てようやく来週退院までこぎつけた患者さんがいます．
なんとかご本人・ご家族が希望される自宅退院に向けて，このまま見守りたいと思います．肺炎は繰り返してしまいますが退院前に再発しないか手を合わせるしかありません．
このような人工呼吸器管理を行う患者さんの退院前には，カニューレ（気管切開チューブ）交換を行います．
カニュレ交換は，在宅診療に精通された医師であれば慣れている先生や看護師さんもいらっしゃいますが，呼吸器内科の中でもあまり経験がない先生もいるのが実情です．
下手すると患者さんの病態が急変します．
という訳でカニュレ交換に慣れていなくて怖いと思われる先生方や看護師さんに向けて「1分で確認するカニュレ交換の要点」をモットーに記事を書いてみることにしました．
●用意物品
・カニュレセット（最近は付属品もセットになっています）
Aspir-Ace™ 気管切開チューブ アスパーエース™（内筒付） | Medtronic
・10mlシリンジ
・万が一のために救急カート（直ぐに再経口挿管ができるように）
●事前準備
・事前にCTで気管の走行を確認する（これは「デキル」医師はそうしています）
．カフ（＝先端に付いている風船）を事前に膨らませて破損がないか確認する．
・カニュレ先端はゼリーで潤して滑りをよくする．
・カフをしぼませる前に，看護師さんにカフ上の痰や口腔内の唾液を吸引してもらう．→吸痰せずにしぼませると喀痰が垂れ込んで肺炎のリスクになります．
・酸素の数値を確認する．
●カニュレ交換
・カニュレを優しく抜く．
・カニュレを優しく挿入する．形状によっては内筒を引き抜く．
・カフを膨らませる（カフ圧計で確認を）
・付属の紐やテープで固定する
●事後
・酸素の数値を確認する．
カニュレの種類や，ヒトの解剖学的な構造を絡めた話はここでは割愛します．
「チューブを抜いていれるだけだろ」と舐めていると，いつか痛い目にある処置です．
慣れるとこんなもんか，といった感覚ですが．
今週末には，パートナーと夏季休暇の予定を立てるために旅行代理店に突撃してきます．喜んでもらえるようなスケジュール作りを目指したいと思いますv(￣Д￣)v ｲｴｲ
肩こりには磁器ネックレス！
Dr.けーぴょんちゃんです．
皆様新年度はいかがお過ごしでしょうか．
私は，今まで研究業務が主体でしたが，4月から病棟業務も追加となり時間的にも，気持ち的にも落ち着かない日々を過ごしています．
昨日は2週間ぶりの日曜日をパートナーと満喫しました．
最近は肩こりがひどいので，紛失した磁気ネックレスを新しく買い替えることにしました．
仕事柄，おとなしい色のものにしてみました．
（我々の守り神のぬいぐるみたちが映り込んでいますがシカトしてください笑）
これで肩こりがなくなり，さらにベストパフォーマンスで患者さんに接したいと思います！
JTB vs HISー海外旅行予約時の両者の違い（相談予約取得時）ー
Dr.けーぴょんちゃんです。
本日はコロナ病棟番をしております。
比較的穏やかな1日ですのでこのままゆったりと過ごしたいと思います。
さて、パートナーと夏季休暇の予定を立てることとなりました。
この3年間、国内に監禁されてストレスでしたので、今年こそは海外旅行にしようと思います。
という訳で、大手旅行代理店で相談予約を取得することと致しました。
まずJTBさんで予約しようと思ったところ、相談予約が2週間前からしか取得できない設定となっており、電話しても2週間前からしか不可とのことでした（旅行代理店としては素晴らしい会社だと思います）。
次にHISさんのホームぺージを見てみると、相談窓口は少なくとも1か月先までは予約可能となっており、希望の時間帯で相談予約を行うことができました。
また写真のように希望条件が細分化されていて感銘を受けました。
悩んだ結果、2人でヨーロッパ専門店に挑戦しようとなりました。
今から17年前に両親に引きずられながら旅したヨーロッパ。
再び訪れたときの感想を共有できるように計画を練っていきたいと思います。
明日からはコロナ病棟から一般病棟担当になるので、呼吸器診療を頑張りたいと思います。
